保調(diào)億萬元，研③險賠理投保吐槽何仍人為融消賠難年壽金付超

如英國、理賠難而有些賠款金額很小的年壽案件卻被納入公式中的分子進行統(tǒng)計。部分保險條款中的險賠疾病定義或理賠條件未能及時跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展。中國人壽因總賠付603億元而居首。付超消費者權(quán)益保護被納入保險公司監(jiān)管評級要素中。億萬元投研③過度限縮對疾病的保人保調(diào)理賠范圍，或被“忽悠”購買保險之后，為何

迅捷而足額的仍吐融消理賠，否則，槽金原中國保監(jiān)會于2015年發(fā)布的理賠難《關(guān)于印發(fā)<保險公司服務(wù)評價管理辦法（試行）>的通知》，如重疾險的年壽理賠以合同約定的重大疾病定義為準(zhǔn)，保險公司應(yīng)向投保人履行提示說明義務(wù)，險賠

付超應(yīng)視為免責(zé)條款。億萬元投研③

南方周末新金融研究中心研究員統(tǒng)計并對比分析57家人身險公司最新披露的保人保調(diào)理賠服務(wù)報告亦發(fā)現(xiàn)，理賠糾紛和服務(wù)質(zhì)量等。投保人需要提交一系列復(fù)雜材料，這就導(dǎo)致理賠時間延長。向監(jiān)管機構(gòu)和協(xié)會及相關(guān)媒體平臺等投訴。但同時也是保險糾紛重災(zāi)區(qū)，荷蘭和加拿大“審慎監(jiān)管+行為監(jiān)管”的“雙峰”監(jiān)管機制亦較有代表性。主要有銷售誤導(dǎo)、中國保險行業(yè)協(xié)會先后發(fā)布《保險行業(yè)消費者權(quán)益保護自律公約》和《人身保險理賠服務(wù)規(guī)范》。但是，國家金融監(jiān)督管理總局（以下簡稱“金融監(jiān)管總局”）最新數(shù)據(jù)顯示，其中人身險公司原保險賠付支出約1.15萬億元，但保險公司銷售人員仍存在夸大收益、為何還不時出現(xiàn)理賠難的現(xiàn)象？一位資深保險人士對南方周末新金融研究中心研究員分析稱，

在57家已披露2024年度理賠報告的人身險中，投保人吐槽“理賠難”是人之常情。尤其是重疾險。

南方周末新金融研究中心研究員調(diào)研發(fā)現(xiàn)，為何仍有不少投保人吐槽“理賠難”？投保人的體感與統(tǒng)計結(jié)果為何存在差異？

事實上，平安人壽的理賠報告亦顯示，由于溫某某存在手術(shù)指征，

亦有因投保人誤解保險責(zé)任范圍而被保險公司拒賠的案例?！侗ｋU公司監(jiān)管評級辦法》正式實施，但保險合同簽訂時卻未約定，隨著近年來監(jiān)管機構(gòu)日益重視金融消費者權(quán)益保護，基本保額為 20 萬元。

此外，

南方周末新金融研究中心研究員調(diào)研亦發(fā)現(xiàn)，樹立了重大疾病保險糾紛中有關(guān)“疾病釋義”條款的裁判標(biāo)準(zhǔn)，（詳見：《保險業(yè)前三季度被罰2.9億元，南方周末新金融研究中心研究員調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該案厘清了保險公司應(yīng)向投保人履行提示說明義務(wù)，加強對保險機構(gòu)行為監(jiān)管、比如將消費者權(quán)益保護工作納入日?？己恕⒁嗒q如投保人的及時雨。在推動金融消費者保護和機構(gòu)監(jiān)管中發(fā)揮主導(dǎo)作用。我國保險業(yè)原保險賠付支出高達2.3萬億元，在AI加持下，某些疾病在醫(yī)學(xué)上已有新的診斷標(biāo)準(zhǔn)或治療方法，該條款超出了一般人在訂立合同時的合理預(yù)測范圍，同比暴漲210.65%。

被吐槽的理賠難情形

哪類險種是人身險公司賠付的大頭？南方周末新金融研究中心研究員統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，二者合計占比超過90%，平安人壽、推動銷售合規(guī)、占總件數(shù)的92.8%；醫(yī)療賠付金額128億元，中國電子商會旗下的消費服務(wù)保障平臺消費保平臺發(fā)布的《保險行業(yè)投訴分析報告》更顯示，與此同時，在合理范圍內(nèi)簡化理賠流程，但保險理賠不同于一般售后服務(wù)，小額案件最快實現(xiàn)“秒賠”。澳大利亞、如電子發(fā)票自動核驗、反之，平安人壽“111極速賠”，保險行業(yè)是服務(wù)行業(yè)，

如何進一步提升投保人的權(quán)益？從國際經(jīng)驗看，規(guī)范投訴處理流程，但這些定義可能與投保人對“重大疾病”的日常理解存在差異。

中國人壽在理賠報告中稱，消費者投訴渠道主要為向保險公司投訴、2024年7月和11月，被診斷為“左下肢深靜脈血栓形成”。建立保險消費者保護制度、發(fā)朋友圈誤導(dǎo)銷售亦被罰｜金融合規(guī)榜》）

事實上，檢查報告等?，F(xiàn)實中，經(jīng)過院方的溝通解釋后，在理賠方面引入獲賠率、保險條款中對“下腔靜脈過濾器植入術(shù)”的釋義條款極大地限縮了該手術(shù)的理賠范圍，如平安人壽重疾賠付金額占比49.4%；太平洋壽險賠付金額占比52%。應(yīng)視為免責(zé)條款。以保護消費者權(quán)益為基本立場，保險業(yè)整體理賠質(zhì)效不斷提升。讓投保人充分了解其所投保的重大疾病保險的責(zé)任范圍等重要事項。占總金額的30.5%。如中國人壽整體賠付時效已壓縮至0.34天，投保人因未如實告知健康狀況是導(dǎo)致理賠被拒的常見原因之一。從而拒絕理賠。

與投保人生命息息相關(guān)的人身險公司發(fā)布的獲賠率如此之高，若材料不全或不符合要求，對投保人不發(fā)生效力，2020 年2 月5日，AI免人工審核。2024年保險行業(yè)投訴量達7903件，溫某某因“左下肢浮腫 2 天”入住醫(yī)院，

監(jiān)管機構(gòu)和各保險公司的上述數(shù)據(jù)均顯示，部分險企甚至已實現(xiàn)“秒賠”。

他舉例稱，

南方周末新金融研究中心研究員調(diào)研發(fā)現(xiàn)，AI審核決策等技術(shù)的應(yīng)用。是保險公司的核心價值之一，

消保影響保險公司評級

如何破除“理賠難”困境？

南方周末新金融研究中心研究員調(diào)研發(fā)現(xiàn)，美國、近期多家保險公司還對外披露了2024年度消費者保護工作報告。

而保險公司才是落實保險消費者保護工作的主體。國內(nèi)保險業(yè)的理賠情況究竟怎么樣？

事實上，在科技賦能之下，醫(yī)療險和重疾險是健康險的重要組成部分，消費者權(quán)益保護被納入保險公司監(jiān)管評級要素中。不予理賠?？杀瓤趶较?，同比增長19.4%，嚴核賠”情況是否仍然存在？

獲賠率或存在高估

賠付的時效和額度是投保人評價保險機構(gòu)服務(wù)能力的核心指標(biāo)。而泰康人壽最快一筆賠付僅用1秒。2024年相較5年前增長超50%，

《中國保險理賠報告2024》引述《人民法院案例選》中的一個案例具有較好代表性。既往病史未如實告知或未在健康告知中準(zhǔn)確描述，其全年醫(yī)療理賠485.7萬件，其中，混淆產(chǎn)品概念等現(xiàn)象。監(jiān)管強度越強。設(shè)立暢通的投訴渠道等。保險公司獲賠率或存在一定高估。出院后，病歷、受客戶主觀影響因素較大。

不履行條款明示義務(wù)

投保人理賠難的體感還與投保人購買保險時被誤導(dǎo)銷售和保險條款難理解等前端銷售間接關(guān)聯(lián)。并按保險公司要求提交資料。提升公眾消保者的維權(quán)認識；盡量做到條款通俗化解讀，保險公司應(yīng)加強線下活動宣傳，有序開展。銀保報行合一、英大泰和人壽4人因發(fā)布朋友圈內(nèi)容存在誤導(dǎo)性表述被警告并罰款5000元。理賠流程高度自動化。消費者保護工作正逐步規(guī)范化。

“秒賠”背后離不開科技賦能。整體理賠時效均在2天之內(nèi)，平安人壽最快一筆賠付僅需10秒，在該統(tǒng)計口徑下，溫某某最終勝訴，其中各年齡段醫(yī)療險理賠均有所上升。

中消協(xié)還指出，為何投保人的投訴件數(shù)同比未明顯下降？投保人對保險公司的服務(wù)體感為何仍難如人意？“理賠難”為何依舊被提及？“寬核保、德國等均在立法中對保險消費者保護做出特別規(guī)定。總投訴件數(shù)同比僅下降約7.4%。且保險公司未履行提示和明確說明義務(wù)，保險獲賠率和理賠時效持續(xù)走高，

中消協(xié)認為，

換言之，從統(tǒng)計學(xué)角度觀察，

根據(jù)計算公式，太平洋壽險和新華人壽賠付款總額均超百億元。醫(yī)療險理賠案件數(shù)逐年上漲，對同類型案件具有較強的參考價值。超七成人身險公司理賠獲賠率達99%；人身險公司最低獲賠率亦達94.23%。

監(jiān)管部門亦要求保司要本著專業(yè)和盡責(zé)的態(tài)度做好一次性告知，?

重疾險亦繼續(xù)穩(wěn)占賠付金額的較高比例，顯著高于原保險保費收入同期5.7%的增速?？赡鼙槐ｋU公司視為“未如實告知”，同比增長39.4%。理賠獲賠率=評價區(qū)間內(nèi)實際獲賠的案件數(shù)/評價區(qū)間內(nèi)已決賠案件數(shù)×100%。產(chǎn)品信息披露規(guī)則等，保險業(yè)的理賠質(zhì)效趨于好轉(zhuǎn)。金融監(jiān)管總局發(fā)布的《保險公司監(jiān)管評級辦法》（以下簡稱《評級辦法》）已于2025年3月1日正式實施，理賠流程相對復(fù)雜。即認為自己的權(quán)益被侵害。

消費者對保單條款了解甚少或不理解或與保險公司的釋義有偏差，保險公司不能據(jù)此主張免除賠償責(zé)任。金融監(jiān)管總局著力構(gòu)建集“監(jiān)管機構(gòu) + 金融機構(gòu) + 金融消費者”為一體的行為監(jiān)管框架，有關(guān)的“疾病釋義”條款不能成為保險合同的內(nèi)容，根據(jù)該定義，保險公司對材料要求嚴格。且呈增長趨勢。監(jiān)管機構(gòu)根據(jù)保險公司監(jiān)管評級結(jié)果進行差異化監(jiān)管，

南方周末新金融研究中心研究員還發(fā)現(xiàn)，

2019年10月17日，尤其在重疾險理賠時，如診斷證明、

2025年3月1日，針對保險條款的復(fù)雜性和專業(yè)性，溫某某于2020年3月19日向保險公司發(fā)出理賠申請，銷售誤導(dǎo)行為是監(jiān)管重點打擊對象。法院二審認為，理賠時效等評價指標(biāo)，它力證了保險公司及其銷售人員應(yīng)履行怎樣的明示義務(wù)。引導(dǎo)保險公司重視和改善理賠服務(wù)。

中國消費者協(xié)會的數(shù)據(jù)卻顯示，并以此為抓手，“理賠難”主要表現(xiàn)為被拒賠或賠款金額或時效低于預(yù)期。拖延甚至拒賠則是投保人的夢魘。不僅獲得賠付，分母“評價區(qū)間內(nèi)已決案件數(shù)”不包括沒有受理或不予立案或投保人撤案的情況，在理賠過程中，在《評級辦法》中，

在我國亦有類似制度安排，不符合臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，溫某某向××人壽保險股份有限公司投保重大疾病保險，溫某某進行了包括“下腔靜脈濾器植入術(shù)”等手術(shù)治療。這或與保險公司服務(wù)評價體系指標(biāo)設(shè)置有關(guān)。這可能導(dǎo)致理賠受阻。中國人壽電子發(fā)票整體理賠時效0.27天，也限制了被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。避免多次提示而導(dǎo)致理賠拖延。保險合同未能與時俱進，如雙錄、保險服務(wù)投訴的原因多種多樣，2024年保險服務(wù)投訴量為4300件，投保人可能因此產(chǎn)生厭煩情緒。風(fēng)險越大，在披露理賠獲賠率的30家人身險公司中，南方周末新金融研究中心研究員為此建議，

既然關(guān)乎生命的險種賠付率如此之高，保險公司認為溫某某進行的“下腔靜脈濾器植入術(shù)”不滿足保險條款中約定的“反復(fù)肺栓塞發(fā)作”的條件，消費者權(quán)益保護權(quán)重不低于5%。

溫某某訴至法院。重視保險消費者教育是各方共識。在日常服務(wù)客戶過程中，遭遇理賠與預(yù)期不符時，例如，但保險產(chǎn)品專業(yè)度較高，代理人分級、57家人身險公司由52家壽險公司和5家健康險公司組成。

賠付時效如何？南方周末新金融研究中心研究員統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，中國人壽、投保人可能需要多次補充。例如，2024年，此外，保險合同中的“疾病釋義”條款背離了通常認知和通行的診療標(biāo)準(zhǔn)，還豁免溫某某2020年2月7日后的各期保險費。監(jiān)管部門近年來陸續(xù)推出與銷售相關(guān)的規(guī)章制度，近年來保險公司逐步建立了較為健全的消費者保護機制，2024年，導(dǎo)致理賠條件與醫(yī)學(xué)實踐脫節(jié)。

監(jiān)管部門對金融消費者保護工作亦一直非常重視，醫(yī)療險仍是多數(shù)人身險公司賠付案件數(shù)占比最大的險種，在披露賠付時效的42家人身險公司中，提高投訴處理質(zhì)效；強化對代理人專業(yè)職責(zé)理念的持續(xù)培訓(xùn)。